Coordonnées du bailleur

Nom, Prénom

Raison sociale

Votre email

Votre numéro de téléphone

Coordonnées du locataire

Nom, Prénom

Numéro d’allocataire

Adresse du logement concerné par l’impayé

Date de début de l’impayé

Montant de l’impayé
€

Ce montant comprend-il les charges ? (champ obligatoire) ouinon

A savoir : Vous ne pouvez effectuer cette démarche qu’après la constitution réelle de l’impayé, soit :
• si vous bénéficiez du tiers payant : 3 mois consécutifs totalement impayés, ou un montant impayé équivalant à 2 mois de loyer + charges.
• si vous ne bénéficiez pas du tiers payant : 2 mois de loyer (charges comprises) totalement impayés.